Borang Penyertaan Gathering Suria Cinta

<!-- Begin Response-O-Matic Form -->
<!-- DO NOT EDIT YOUR FORM HERE, PLEASE LOG IN AND EDIT AT RESPONSE-O-MATIC.COM -->
<form enctype="multipart/form-data" method="post" action="http://www.response-o-matic.com/mail.php" accept-charset="UTF-8">
    <div>
        <input type="hidden" name="acctid" id="acctid" value="7n3hz3f78u8t8vxv" />
        <input type="hidden" name="formid" id="formid" value="827406" />
        <input type="hidden" name="required_vars" id="required_vars" value="name,email" />
    </div>
    <table cellspacing="5" cellpadding="5" border="0">
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>Name:</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <input type="text" name="name" id="name" size="40" value="" />
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>Nama FB</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <input type="text" name="email" id="email" size="40" value="" />
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>NO.IC</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <input type="text" name="field-d451b94f3fc4fb2" id="field-d451b94f3fc4fb2" size="40" value="" />
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>NO.TEL</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <textarea name="field-ff2fe6312f2376e" id="field-ff2fe6312f2376e" rows="6" cols="40"></textarea>
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>JUMLAH PEMBAYARAN</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <textarea name="field-9b63e4c2aa251e6" id="field-9b63e4c2aa251e6" rows="6" cols="40"></textarea>
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>Transakasi Pembayaran</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <textarea name="field-7c13ef9d0ecd56b" id="field-7c13ef9d0ecd56b" rows="6" cols="40"></textarea>
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td valign="top">
                <strong>Masa Transaksi</strong>
            </td>
            <td valign="top">
                <input type="text" name="field-8a56cfa99d879a3" id="field-8a56cfa99d879a3" size="40" value="" />
               
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2" align="center">
                <input type="submit" value=" Submit Form " />
            </td>
        </tr>
    </table>
</form>
<br><center><font face="Arial, Helvetica" size="1"><b>
This form powered by <a href="http://www.response-o-matic.com">Freedback</a>
</b></font></center>
<!-- End Response-O-Matic Form -->

Gathering Suria Cinta Glory Beach Resort Port Dickson